Infection nosocomiale : responsabilité et indemnisation de la victime

Une infection survenue après une hospitalisation, une opération, la pose d’une prothèse ou un acte ambulatoire peut provoquer des réinterventions, une antibiothérapie prolongée, une perte de fonction ou un décès. Pour être indemnisée, la victime doit établir le caractère nosocomial, les dommages et leur lien avec l’infection. Le payeur dépend ensuite du lieu de soins, de la gravité et d’éventuelles fautes.

Selon la définition retenue par la Cour de cassation, une infection survenue au cours ou au décours de la prise en charge et qui n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci est regardée comme nosocomiale, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge. Pour les infections du site opératoire, le délai d’apparition est apprécié au regard de l’acte, du germe, de la présence d’un implant et des données médicales, sans qu’une règle temporelle unique suffise à trancher tous les dossiers.

Jurisprudence officielle : Cour de cassation, 1re chambre civile, 4 septembre 2024, n° 23-14.684.

Infection endogène ou exogène

Le germe peut provenir de l’environnement, du matériel, d’un autre patient ou de la flore propre de la victime. Une origine endogène ne supprime pas le caractère nosocomial lorsque les soins ont créé la porte d’entrée ou favorisé l’infection. La question juridique n’est pas seulement « d’où vient le germe ? », mais « l’infection a-t-elle été acquise à l’occasion de la prise en charge ? ».

Colonisation, contamination ou infection

La présence d’un micro-organisme ne constitue pas toujours une infection clinique. L’expert examine les signes, prélèvements, inflammation, traitements et conséquences. Inversement, une culture négative après antibiothérapie n’exclut pas nécessairement une infection lorsque l’ensemble du dossier est concordant.

Infection présente avant l’hospitalisation

Si l’infection était déjà présente ou en incubation, elle peut ne pas être nosocomiale. Mais une faute peut avoir aggravé la situation : retard de diagnostic, antibiothérapie inadaptée, défaut de drainage ou surveillance insuffisante. Il faut donc analyser séparément l’origine et la qualité de la prise en charge.

Établissement de santé

Les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. La victime n’a pas à démontrer une faute d’hygiène pour engager ce régime.

ONIAM pour les infections les plus graves

La solidarité nationale prend en charge les dommages correspondant aux infections nosocomiales ayant entraîné le décès ou une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieure à 25 %. L’ONIAM peut ensuite exercer un recours contre l’établissement en cas de faute, notamment un manquement caractérisé aux obligations de prévention.

Texte officiel : article L. 1142-1-1 du Code de la santé publique.

Professionnel libéral

Le régime de responsabilité sans faute applicable aux établissements ne se transpose pas automatiquement au praticien libéral. Une faute dans l’asepsie, la surveillance ou le traitement peut devoir être démontrée. Lorsque l’acte est réalisé en clinique, il faut distinguer la responsabilité de l’établissement de celle du chirurgien ou autre praticien. Si le dommage est attribué au geste lui-même plutôt qu’à l’infection, consultez le guide consacré à l’erreur chirurgicale et à sa preuve.

Produit ou dispositif défectueux

Une prothèse, un implant, un médicament ou un dispositif peut être impliqué. Le fabricant, le fournisseur, l’établissement et les professionnels peuvent relever de régimes différents. La conservation des références, numéros de lot, signalements et analyses est essentielle.

Les documents à demander

• dossier médical et infirmier complet ;
• compte rendu opératoire et feuille d’anesthésie ;
• courbes de température et feuilles de surveillance ;
• résultats biologiques, bactériologiques et antibiogrammes ;
• prescriptions et administrations d’antibiotiques ;
• traçabilité des implants, cathéters et dispositifs ;
• avis infectiologique, réunions de concertation et signalements internes ;
• dossiers des réhospitalisations et soins à domicile.

Utiliser le modèle détaillé de demande de dossier médical.

Le rôle de l’expertise

L’expert donne un avis médical sur la présence éventuelle de l’infection au départ, son lien avec les soins, la part des dommages qui lui est imputable et l’existence d’une éventuelle aggravation fautive. Il évalue également les taux et durées utiles à l’identification du régime. La CCI ou le juge conserve la qualification juridique. Un infectiologue, chirurgien, microbiologiste ou autre sapiteur peut être nécessaire.

Retard de diagnostic de l’infection

Une infection nosocomiale peut être indemnisable au titre du régime objectif. Un retard à la diagnostiquer ou à la traiter peut constituer une faute distincte s’il s’écarte de la conduite attendue et a causé une aggravation ou une perte de chance de la limiter. L’expert doit alors évaluer ce qu’une intervention plus rapide aurait pu éviter.

Échec du traitement

L’échec d’un antibiotique n’est pas automatiquement fautif. Il faut examiner le choix initial, les prélèvements, l’adaptation à l’antibiogramme, la diffusion du médicament, la nécessité d’un drainage ou du retrait d’un matériel et la réaction à l’aggravation.

La CCI du lieu des soins peut être saisie en règlement amiable lorsque l’infection a causé un dommage suffisamment grave : atteinte permanente supérieure à 24 %, arrêt temporaire des activités professionnelles ou déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 % pendant six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur douze mois, inaptitude définitive ou, à titre exceptionnel, troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence.

La commission désigne un expert, rend un avis et identifie le régime d’indemnisation. Si l’atteinte permanente ne dépasse pas 25 %, l’établissement peut rester responsable : l’absence d’intervention de l’ONIAM n’efface pas son régime de plein droit. Si l’infection cause une atteinte permanente supérieure à 25 % ou le décès, l’ONIAM intervient au titre de l’article L. 1142-1-1.

Si le seuil CCI n’est pas atteint

La responsabilité de l’établissement n’est pas supprimée. Une demande amiable ou judiciaire peut être engagée. La CCI peut également intervenir en conciliation sans conduire la procédure indemnitaire de règlement amiable.

Offre et substitution

Après l’avis, l’assureur ou l’ONIAM présente l’offre selon la répartition retenue. Si l’assureur refuse ou garde le silence, la substitution de l’ONIAM peut être demandée dans les cas prévus. La victime doit vérifier que toutes les périodes de soins, réinterventions et séquelles infectieuses sont incluses.

L’infection peut prolonger l’hospitalisation, imposer des opérations, une antibiothérapie et des soins à domicile, entraîner un arrêt de travail, une aide humaine et des séquelles définitives. Chaque conséquence imputable doit être isolée de celles de la maladie ou de l’intervention initiale.

Décès et préjudices des proches

Les ayants droit peuvent demander les préjudices subis par la victime avant son décès ainsi que leurs propres préjudices : frais d’obsèques, pertes de revenus, affection et accompagnement. La chronologie entre infection, défaillances et décès doit être médicalement établie.

Aggravation

Une rechute infectieuse, le retrait ultérieur d’une prothèse ou une aggravation fonctionnelle nouvelle peut ouvrir une demande complémentaire si elle n’était pas comprise dans l’évaluation initiale. Conservez les cultures, imageries et décisions thérapeutiques postérieures.

Après une chirurgie esthétique réalisée à l’étranger, une infection sévère à Proteus mirabilis a nécessité une hospitalisation à Marseille. La voie contre le chirurgien étranger étant incertaine, le cabinet a mobilisé une garantie française « accident médical » couvrant la victime.

L’expertise et le chiffrage ont permis d’obtenir 40 754,22 € nets, incluant notamment un préjudice sexuel et un préjudice exceptionnel. Ce dossier rappelle qu’il faut rechercher tous les payeurs potentiels : établissement, praticien, ONIAM, assurance personnelle ou garantie contractuelle.

Lire le dossier anonymisé.

Maître Lionel SARFATI recherche les pièces, identifie le régime applicable, met en cause les acteurs, choisit la voie CCI ou judiciaire et prépare l’expertise avec un médecin-conseil. Après le rapport, il discute le caractère nosocomial, la part d’aggravation fautive, le payeur et chaque poste de préjudice.

Le premier rendez-vous doit permettre d’identifier la date des soins, l’apparition des symptômes, le germe, les traitements et l’état actuel. Apportez les comptes rendus, résultats bactériologiques, ordonnances, photographies, arrêts et courriers des assureurs. La première évaluation est gratuite et confidentielle.

Le régime sans faute de l’établissement dispense la victime de prouver un manquement pour obtenir réparation d’une infection nosocomiale relevant de ce régime. Mais la recherche d’une faute reste importante : elle peut expliquer une aggravation, répartir les responsabilités, justifier un recours de l’ONIAM ou concerner un professionnel libéral.

Avant et pendant l’acte

L’expertise peut examiner l’indication de l’intervention, la préparation cutanée, l’antibioprophylaxie, la stérilisation, la gestion des dispositifs invasifs et la traçabilité. Une non-conformité au protocole ne suffit pas toujours à expliquer l’infection, mais elle doit être discutée avec la causalité et les données microbiologiques.

Après l’acte

Les signes d’alerte — fièvre, douleur croissante, écoulement, inflammation, anomalie biologique — doivent être détectés et traités. Une sortie sans consignes, des appels non suivis, un prélèvement tardif ou une reprise retardée peuvent augmenter les séquelles. La victime peut alors invoquer le dommage initial lié à l’infection et une perte de chance de limiter son aggravation.

Choix de l’antibiothérapie

L’antibiothérapie probabiliste doit être adaptée au contexte puis réévaluée à partir des cultures et de l’antibiogramme. La dose, la diffusion au site infecté, les allergies, la fonction rénale et la durée sont examinées. Pour une infection sur matériel, les antibiotiques seuls peuvent être insuffisants si un lavage, drainage ou retrait était indiqué.

Information du patient

L’information sur le risque infectieux ne retire pas le droit à indemnisation. Elle peut toutefois faire l’objet d’un débat autonome si le patient n’a pas été informé d’un risque grave normalement prévisible, des alternatives ou des signes imposant une consultation urgente.

Infection sur prothèse

Les infections sur matériel peuvent se déclarer tardivement et nécessiter une ou plusieurs reprises, parfois en deux temps. Il faut conserver la référence de la prothèse, les prélèvements peropératoires, les comptes rendus de lavage ou retrait et les décisions de réimplantation. Les périodes sans appui, l’aide humaine et la rééducation prolongée doivent être évaluées.

Plusieurs germes ou plusieurs hospitalisations

Une première infection peut être suivie d’une surinfection ou d’une nouvelle infection lors d’une reprise. L’expert doit déterminer si les épisodes forment une chaîne causale ou des événements distincts et identifier l’établissement concerné par chacun. Une répartition sommaire peut laisser une partie du dommage sans payeur.

Patient fragile ou immunodéprimé

Le diabète, l’immunodépression, l’obésité ou d’autres facteurs augmentent parfois le risque, mais ne constituent pas automatiquement une cause étrangère. L’état antérieur doit être pris en compte dans la causalité et l’évaluation sans effacer les conséquences propres de l’infection acquise pendant les soins.

Infection et maladie initiale

La victime aurait parfois subi une hospitalisation, une rééducation ou certaines limitations même sans infection. L’expertise reconstitue le scénario normal de l’intervention puis isole les jours supplémentaires, opérations, douleurs, pertes et séquelles infectieuses. Cette comparaison conditionne le chiffrage.

Infection contractée à l’étranger

La responsabilité du prestataire étranger dépend du droit et des juridictions applicables. Il faut néanmoins examiner les assurances personnelles, garanties voyage, GAV ou contrats « accident médical » souscrits en France. Le dossier obtenu à l’étranger doit être traduit lorsque nécessaire et complété par les soins réalisés en France.

Le rapport doit séparer les conséquences de l’intervention initiale de celles de l’infection. L’offre doit ensuite reprendre les périodes exactes d’hospitalisation, de gêne, d’arrêt, d’aide humaine et de soins. Une consolidation trop précoce peut ignorer une rechute, une ablation de matériel ou une nouvelle chirurgie déjà envisagée.

Les frais futurs incluent notamment antibiothérapie, surveillance biologique, appareillage, soins de cicatrice, déplacements, aide et renouvellement éventuel d’un dispositif. L’incidence professionnelle ne se limite pas aux salaires perdus : fatigabilité, restrictions, reclassement, perte de carrière ou inaptitude doivent être documentés.

Lorsque plusieurs payeurs interviennent, exigez une présentation qui montre la part de chacun et le total. Les prestations de la CPAM et des mutuelles doivent être imputées selon leur nature, sans réduire les préjudices personnels non couverts.

Les conséquences psychologiques méritent aussi une évaluation autonome : peur d’une nouvelle hospitalisation, anxiété liée à une récidive, perte de confiance dans les soins ou stress post-traumatique après une réanimation. Elles doivent être suivies médicalement et reliées à l’épisode infectieux, sans être réduites aux seules souffrances physiques.