CCI et ONIAM : guide complet de la procédure d’indemnisation

La Commission de conciliation et d’indemnisation — CCI — offre aux victimes d’accidents médicaux graves une voie amiable gratuite pour obtenir une expertise et un avis sur l’origine du dommage. Selon cet avis, l’offre doit être présentée par l’assureur du professionnel responsable ou par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale.

La CCI et l’ONIAM ne sont pas le même organisme. La commission instruit, expertise et rend un avis. L’Office indemnise certains accidents non fautifs, certaines infections nosocomiales graves et peut se substituer, sous conditions, à un assureur défaillant.

L’avis de la CCI n’est pas un jugement. Il déclenche une phase d’offre et peut servir de base à une résolution amiable, mais la victime conserve la possibilité de saisir le tribunal compétent. L’assureur ou l’ONIAM peut également discuter certaines conclusions, ce qui impose de ne pas considérer l’avis comme un paiement acquis.

Quels événements peuvent être examinés ?

Le dispositif concerne les accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales liés à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins. Les actes en cause doivent relever du champ temporel légal. Les dommages issus de recherches impliquant la personne humaine, vaccinations obligatoires ou autres régimes spéciaux peuvent relever de procédures spécifiques auprès de l’ONIAM.

Le dommage doit atteindre au moins l’un des critères de l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique. Ils sont alternatifs : l’absence d’un taux d’AIPP élevé ne ferme pas nécessairement la voie.

Atteinte permanente supérieure à 24 %

Le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique doit être supérieur à 24 %. Il ne faut pas remplacer cette formulation réglementaire par un arrondi ou la confondre avec le seuil distinct applicable à certaines infections nosocomiales. Ce taux est évalué après consolidation. Lorsque l’état n’est pas stabilisé, les autres critères temporaires peuvent permettre d’établir la gravité.

Arrêt temporaire des activités professionnelles

Un arrêt d’au moins six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur une période de douze mois peut suffire. Il doit concerner l’activité exercée au moment du dommage et être imputable à l’accident médical.

Déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 %

Ce critère protège aussi les personnes sans activité professionnelle. Il faut établir une gêne temporaire d’au moins 50 % pendant six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur douze mois. Hospitalisations, dépendance, limitations et soins doivent être documentés.

Critères exceptionnels

La gravité peut être reconnue en cas d’inaptitude définitive à l’activité professionnelle antérieure ou lorsque l’accident provoque des troubles particulièrement graves, y compris économiques, dans les conditions d’existence. Ces critères nécessitent une argumentation individualisée : perte de carrière, dépendance familiale, désorganisation majeure ou conséquences personnelles exceptionnelles.

Texte officiel : article D. 1142-1 du Code de la santé publique.

La commission compétente est celle du lieu de réalisation de l’acte médical en cause. La saisine est effectuée à l’aide du formulaire prévu, adressé avec les justificatifs au secrétariat compétent par lettre recommandée ou dépôt contre récépissé.

Qui peut saisir ?

La victime majeure agit personnellement. Le représentant légal agit pour un mineur ou un majeur protégé. En cas de décès, les ayants droit peuvent présenter leurs demandes et celles transmises par la victime selon la situation successorale.

Les pièces indispensables

• formulaire complété et récit chronologique ;
• dossier médical complet de tous les intervenants ;
• certificat décrivant l’état actuel et les séquelles ;
• justificatifs des seuils : arrêts, hospitalisations, aide, inaptitude ;
• état des procédures amiables ou judiciaires déjà engagées ;
• pièces d’identité, qualité à agir et coordonnées des responsables ;
• justificatifs de dépenses, pertes professionnelles et prestations sociales.

Le formulaire ne doit pas remplacer une analyse. Une chronologie précise et une note exposant les questions de faute, d’imputabilité et de gravité facilitent la mission de l’expert. La victime doit informer la commission des procédures relatives aux mêmes faits et informer le juge lorsqu’une saisine CCI intervient parallèlement.

Utiliser le modèle de demande de dossier médical complet.

Délai de prescription

La responsabilité médicale se prescrit en principe dix ans à compter de la consolidation. La saisine régulière de la CCI suspend les délais de prescription et de recours contentieux jusqu’à la fin de la procédure. Il reste indispensable d’identifier les personnes mises en cause et le périmètre exact des faits couverts.

Textes officiels : article L. 1142-28 et article L. 1142-7 du Code de la santé publique.

Lorsque le dossier est recevable, le président désigne un expert ou un collège et fixe une mission. L’expertise porte sur la chronologie des soins, leur conformité, la cause du dommage, le caractère nosocomial éventuel, l’anormalité d’un accident non fautif et l’évaluation des préjudices.

Pourquoi un médecin-conseil de victime ?

L’expert désigné par la CCI est indépendant, mais il ne conseille aucune partie. Le médecin-conseil aide la victime à comprendre le dossier, discute les arguments des médecins des responsables et vérifie les séquelles. Sa spécialité doit être adaptée au litige.

Contester ou compléter l’expertise

Un complément, une nouvelle spécialité ou une contre-expertise peuvent être demandés lorsque le rapport n’examine pas une question essentielle. La commission apprécie la demande. La victime peut aussi solliciter une expertise judiciaire devant le tribunal, notamment si elle refuse l’avis ou l’offre.

L’article L. 1142-8 prévoit que la CCI rend son avis dans les six mois de sa saisine. Le secrétariat peut demander les pièces manquantes et, en pratique, les informations administratives présentent souvent ce délai à partir du dossier complet. Les parties sont convoquées et peuvent être entendues. L’avis indique la cause du dommage, le régime applicable, les responsabilités éventuelles et l’étendue des préjudices.

Faute retenue

L’assureur du professionnel ou de l’établissement doit présenter une offre dans les quatre mois suivant la réception de l’avis. Lorsque l’état n’est pas consolidé, l’offre est provisionnelle. Une fois informé de la consolidation, l’assureur dispose de deux mois pour établir l’offre définitive.

Accident non fautif retenu

Si les conditions de la solidarité nationale sont réunies, l’ONIAM présente l’offre. L’Office vérifie l’imputabilité, l’anormalité et la gravité à partir de l’avis et du rapport. Les conséquences indemnisables doivent être chiffrées selon la nomenclature applicable et les justificatifs.

Partage entre plusieurs payeurs

Une faute peut avoir aggravé un accident non fautif, plusieurs professionnels peuvent être responsables ou une infection peut relever d’un régime particulier. L’avis peut répartir la charge. La victime doit contrôler que l’ensemble des fractions couvre les préjudices sans lacune ni double déduction.

Substitution de l’ONIAM

Si l’assureur refuse explicitement de faire une offre, garde le silence, si le responsable n’est pas assuré ou si sa couverture est épuisée ou expirée, l’article L. 1142-15 prévoit la substitution de l’ONIAM. La jurisprudence a aussi admis qu’une offre dérisoire et manifestement insuffisante puisse être assimilée à une absence d’offre ; un simple désaccord sur le montant ne suffit donc pas automatiquement. L’ONIAM indemnise alors la victime et exerce son recours contre le responsable ou l’assureur. La substitution n’équivaut pas à la reconnaissance d’un aléa thérapeutique.

Textes officiels : article L. 1142-14, article L. 1142-15 et article L. 1142-17 du Code de la santé publique.

Acceptation ou refus

L’acceptation vaut transaction pour les préjudices concernés et ferme les recours correspondants, sous réserve d’une aggravation. Avant de signer, vérifiez l’aide humaine, les pertes professionnelles, les frais futurs, les postes personnels et les créances des organismes. En cas de refus ou d’absence d’offre, le tribunal administratif ou judiciaire peut être saisi selon le responsable.

Accident médical non fautif

Le dommage doit être directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, présenter des conséquences anormales au regard de l’état de santé et de son évolution prévisible, et atteindre un critère de gravité. La rareté statistique du risque est un élément possible, mais l’analyse dépend aussi de la gravité comparée à la maladie initiale.

Infection nosocomiale grave

L’ONIAM indemnise les infections nosocomiales ayant entraîné le décès ou une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieure à 25 %. Ce seuil propre à l’article L. 1142-1-1 ne doit pas être confondu avec le critère permanent supérieur à 24 % du règlement amiable CCI. L’Office peut ensuite exercer un recours contre l’établissement en cas de faute, notamment un manquement caractérisé aux obligations de prévention.

Autres missions

L’ONIAM intervient également dans plusieurs dispositifs particuliers distincts : vaccinations obligatoires, contamination transfusionnelle selon les régimes, mesures sanitaires ou recherches. Chaque dispositif possède ses critères et son formulaire ; il ne faut pas les confondre avec le parcours CCI classique.

Le choix dépend du seuil, de l’urgence, de la complexité, du nombre de parties, du besoin d’une provision et du statut public ou privé. Les voies peuvent parfois se succéder, mais leur articulation et leurs effets sur les délais doivent être anticipés.

Le rôle de l’avocat

Maître Lionel SARFATI vérifie la recevabilité, organise le dossier médical, choisit le médecin-conseil, prépare l’expertise, formule les observations, chiffre les préjudices et contrôle l’offre. L’objectif n’est pas seulement d’obtenir un avis favorable, mais une indemnisation effectivement versée et cohérente avec toutes les conséquences du dommage.

L’avis favorable de la CCI ne fixe pas nécessairement une somme. L’assureur ou l’ONIAM utilise le rapport d’expertise, les justificatifs et son propre référentiel pour présenter une offre. La victime doit pouvoir comprendre le calcul de chaque poste et les déductions opérées.

Vérifier l’assiette médicale

Avant tout calcul, il faut relire les périodes de déficit temporaire, les besoins d’aide humaine, les souffrances, la date de consolidation et les séquelles retenues. Une erreur médicale dans le rapport se répercute sur tous les montants. Les réserves, besoins futurs et risques d’aggravation doivent également être cohérents avec l’état réel.

Vérifier les pertes professionnelles

L’offre ne doit pas se limiter aux salaires perdus pendant les arrêts. Une reprise à temps partiel, un reclassement, une pénibilité accrue, une perte de promotion, une inaptitude ou une diminution de droits à retraite peuvent justifier des postes actuels et futurs. Pour un indépendant, les bilans, marges, charges maintenues et possibilités de remplacement doivent être analysés.

Vérifier l’aide humaine

L’assistance par un proche est indemnisable même lorsqu’elle n’a pas donné lieu à une facture. Le volume doit être évalué selon les actes réellement nécessaires : toilette, habillage, déplacements, repas, surveillance, démarches ou aide parentale. Après consolidation, il faut projeter le besoin sur la durée de vie sans appliquer automatiquement un tarif minimal.

Vérifier les organismes sociaux

Les prestations de la CPAM, des mutuelles, de l’employeur ou d’un assureur ne se déduisent pas indistinctement du total. Leur recours s’exerce poste par poste selon leur nature. Une offre doit distinguer le dommage évalué, les créances des tiers payeurs et le solde revenant à la victime.

Offre manifestement insuffisante

Une proposition très inférieure à l’évaluation justifiée peut être refusée. Selon le payeur et les circonstances, la victime peut demander une révision, solliciter la substitution de l’ONIAM ou saisir le tribunal. Le refus doit être motivé par un chiffrage concurrent plutôt que par une contestation générale.

1. Avant la saisine : obtenir le dossier, identifier la commission et documenter un critère de gravité.
2. Complétude : le secrétariat peut demander des pièces ; le Code fixe six mois à compter de la saisine, tandis que la présentation administrative du dispositif raisonne en pratique sur un dossier complet.
3. Expertise : convocation, réunion, éventuel pré-rapport, observations puis rapport définitif.
4. Séance et avis : les parties sont convoquées et l’avis est transmis avec les documents nécessaires à l’offre.
5. Offre : quatre mois en principe après réception de l’avis par le payeur désigné ; si elle est provisionnelle, l’offre définitive doit suivre dans les deux mois de l’information sur la consolidation.
6. Paiement : après acceptation, le règlement doit intervenir dans le mois de sa réception par l’assureur ou l’ONIAM.

Ces délais légaux n’empêchent pas les interruptions liées à un dossier incomplet, une expertise complexe ou l’absence de consolidation. Un suivi régulier doit distinguer retard administratif, nécessité médicale et refus implicite du payeur.

À chaque étape, conservez les courriers de complétude, convocations, bordereaux de pièces, observations adressées à l’expert et preuves de réception. Ces documents permettent de dater précisément la procédure, de répondre à une contestation de prescription et de démontrer les demandes restées sans réponse. Une simple relance téléphonique ne remplace pas une trace écrite.

Lorsque la victime décède pendant la procédure

Les ayants droit doivent informer la commission ou le payeur, justifier leur qualité et distinguer les préjudices subis par la victime avant son décès de leurs propres préjudices. Si l’état n’avait pas été consolidé, les règles de prescription et d’évaluation doivent être adaptées à la date du décès.

Lorsque l’état s’aggrave après l’accord

Une aggravation nouvelle et médicalement imputable peut faire l’objet d’une demande complémentaire. Elle doit être distinguée des évolutions déjà prévues dans l’expertise et la transaction. Conservez le rapport initial, l’offre, l’accord et toutes les nouvelles pièces médicales.