Garantie accidents de la vie refusée ou sous-évaluée : un avocat pour contester la décision de l’assureur

La garantie des accidents de la vie n’est pas un régime légal : c’est un contrat d’assurance de personnes, dont les règles figurent dans vos conditions générales et particulières. Personnes assurées, définition de l’accident, événements couverts, exclusions, seuil d’atteinte permanente, barème, plafonds et franchises varient d’un assureur et d’une formule à l’autre.

C’est pourquoi une décision de l’assureur ne se discute jamais « en général » : elle se confronte au texte exact du contrat et aux faits. Notre guide sur le contrat GAV et ses huit points de contrôle détaille les clauses à lire ; cette page traite le moment où l’assureur dit non, ou propose trop peu.

Les refus se ramènent le plus souvent à cinq arguments. Pour chacun, la première étape est d’obtenir une décision écrite qui reproduit la clause invoquée.

• « Ce n’est pas un accident au sens du contrat » : la définition (événement soudain, involontaire, extérieur) est contractuelle. Les faits, les certificats et les témoignages doivent être confrontés à ce libellé précis.
• Une exclusion : sport, activité professionnelle, alcool, véhicule, acte intentionnel. Une clause d’exclusion doit être formelle et limitée (article L. 113-1 du Code des assurances) et s’interprète strictement. Elle doit aussi figurer dans les documents opposables à l’assuré.
• Une déclaration tardive : le contrat fixe un délai, mais l’assureur doit en principe démontrer le préjudice que le retard lui a causé, et la sanction doit être prévue clairement.
• Un état antérieur : il peut réduire le taux imputable à l’accident, mais ne justifie pas un refus global lorsque l’accident a révélé ou aggravé la situation. Le débat est médical : il se prépare avec un médecin de recours.
• Un seuil non atteint : le taux d’atteinte permanente retenu par l’expert de l’assureur est inférieur au seuil du contrat. Quelques points d’écart peuvent suffire à tout faire basculer.

La garantie est acquise, mais le chiffrage ne reflète pas votre situation. Les écarts viennent généralement de trois endroits :

• Le taux et la consolidation : un expert de l’assureur qui fixe un taux bas ou une consolidation précoce réduit mécaniquement l’indemnité. Un médecin de recours et une lettre de doléances précise sont décisifs.
• Les postes retenus : certains contrats évaluent le dommage selon des principes proches du droit commun (nomenclature Dintilhac), d’autres énumèrent un nombre limité de postes ou versent un capital forfaitaire. Vérifiez ce que le contrat prévoit réellement, poste par poste.
• Plafonds, franchises et déductions : montant maximal, franchise médicale, prestations déjà versées. Elles doivent être appliquées conformément au contrat, pas plus largement.

Avant de signer une quittance ou une transaction, faites contrôler le calcul : une fois la transaction signée, l’accord est en principe définitif. La page sur le déficit fonctionnel permanent explique comment un taux se transforme en euros dans le droit commun, ce qui sert de repère de comparaison avec l’offre.

Beaucoup de contrats ne paient qu’à partir d’un certain taux d’atteinte permanente, et ce taux est fixé par le contrat, pas par la loi. Une différence de quelques points entre l’expert de l’assureur et le médecin de recours peut donc faire basculer le dossier d’un refus à une indemnisation.

Selon le contrat, l’examen peut être contradictoire, avec une possibilité de se faire assister d’un médecin de recours, ou prévoir une procédure de désaccord (tierce expertise). Avant d’accepter un taux, vérifiez le barème applicable, la date de consolidation et ce que l’expert a retenu au titre de l’état antérieur. Que vous arriviez avant l’examen, après un refus ou face à une offre, la méthode est la même : lire le contrat, puis préparer l’expertise.

Une chute sur la voie publique : 37 900 € à l’amiable

Une salariée de 45 ans met le pied dans un trou de la chaussée en marchant sur un trottoir et chute sur le côté gauche : fracture du trochiter, immobilisation de deux mois, puis raideur de l’épaule (« épaule gelée »), 43 séances de rééducation et un arrêt de travail de plus de vingt mois. L’examen s’est déroulé dans le cadre du contrat, de façon amiable et contradictoire : médecin de l’assureur, médecin conseil de la victime et sapiteur orthopédiste. Il a retenu un déficit fonctionnel permanent de 10 % et une incidence professionnelle liée à la pénibilité accrue du travail.

La transaction fixe 37 900 € : 16 000 € pour le déficit fonctionnel permanent, 16 000 € pour l’incidence professionnelle, 5 200 € pour les souffrances endurées (3/7) et 700 € pour le préjudice esthétique (0,5/7), sans provision préalable. Deux enseignements : ce contrat indemnisait l’incidence professionnelle, poste qu’un contrat forfaitaire ignore souvent, et il prévoyait la subrogation de l’assureur contre le tiers responsable, à hauteur de ce qu’il avait payé ; la transaction réserve aussi l’aggravation ultérieure.

Une complication après chirurgie à l’étranger : 40 754 €

Dans un autre dossier publié sur le site, une complication infectieuse est survenue après une chirurgie esthétique réalisée à l’étranger. Plutôt que de débattre de la faute d’un praticien étranger, la garantie contractuelle de la victime a été mobilisée : 40 754 € ont été obtenus à l’amiable après déduction d’une provision, sans recours de tiers payeurs.

Ces dossiers montrent qu’un contrat de type GAV peut offrir une voie d’indemnisation plus directe qu’un procès, à condition d’en lire le périmètre, les seuils et les exclusions. Le second est présenté, de façon anonymisée, dans les résultats obtenus en erreur médicale.

Lorsque l’accident a été causé par un tiers (chute dans un lieu ouvert au public, animal, fait d’une chose, voisin), vous pouvez avoir deux voies : la garantie contractuelle de votre GAV et la responsabilité civile du tiers. Elles ne s’excluent pas.

La question est de savoir ce que l’assureur GAV peut récupérer. Pour les assurances de personnes, il ne peut en principe pas être subrogé dans vos droits contre le tiers, sauf pour les frais de soins de santé (article L. 131-2 du Code des assurances). Une prestation forfaitaire peut donc s’ajouter à la réparation due par le tiers ; une prestation indemnitaire s’analyse au cas par cas, et certains contrats prévoient expressément la subrogation de l’assureur, dont la portée doit être vérifiée au regard du texte légal. Il ne faut jamais promettre un cumul intégral sans avoir lu le contrat.

En pratique, le recours de droit commun peut couvrir davantage de préjudices que la GAV, tandis que la GAV est essentielle quand aucun responsable n’est identifié ou que sa responsabilité reste incertaine. Le pilier accident de la vie présente les situations les plus courantes.

Les actions dérivant d’un contrat d’assurance se prescrivent en principe par deux ans à compter de l’événement qui leur donne naissance (article L. 114-1 du Code des assurances). Ce délai peut être interrompu, notamment par la désignation d’experts ou l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’assureur (article L. 114-2).

La prescription est un piège classique : l’assuré négocie plusieurs mois avec l’assureur sans rien faire interrompre. Dès le refus ou l’offre reçu, faites vérifier le point de départ et la date limite de votre dossier. Les délais de déclaration prévus au contrat sont une autre question, à lire dans vos conditions générales.

• Conditions générales, conditions particulières, notice d’information, tableau de garanties et avenants.
• Déclaration de sinistre et toutes les correspondances avec l’assureur, y compris le refus ou l’offre.
• Certificat médical initial, comptes rendus, rapport d’expertise et date de consolidation.
• Preuve du paiement des cotisations et de l’identité des personnes assurées (couple, enfants rattachés).
• Photographies, témoignages et tout élément établissant les circonstances de l’accident.

Maître Lionel SARFATI intervient pour les victimes, jamais pour les assureurs. Il lit le contrat, analyse la clause invoquée, prépare l’expertise médicale avec un médecin de recours, chiffre chaque poste, négocie, puis saisit le tribunal judiciaire si l’assureur maintient un refus ou une offre insuffisante. Il examine aussi, en parallèle, le recours contre un éventuel tiers responsable.

Les dossiers de ce type sont illustrés, de façon anonymisée, dans les résultats obtenus en accident de la vie.