Aléa thérapeutique : obtenir une indemnisation par l’ONIAM

Une complication peut être directement liée à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins sans qu’aucune faute technique ne soit retenue. Dans certaines situations graves et anormales, la solidarité nationale peut indemniser la victime par l’intermédiaire de l’ONIAM.

Un dommage directement imputable aux soins

Il faut distinguer les conséquences de l’acte de l’évolution spontanée de la maladie et de l’état antérieur. La chronologie seule ne suffit pas toujours.

Des conséquences anormales

La condition est remplie lorsque l’acte a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé, de manière suffisamment probable, sans traitement. À défaut, elle peut encore l’être si, dans les conditions propres à l’acte, la survenue d’un dommage d’une gravité comparable présentait une probabilité faible. Ce contrôle est individualisé : la seule rareté générale d’une complication ne tranche pas le dossier.

Un caractère de gravité

Le seuil réglementaire peut notamment être atteint par une atteinte permanente supérieure à 24 %, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou un déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 % pendant six mois consécutifs ou six mois non consécutifs sur douze mois, ou, à titre exceptionnel, par une inaptitude définitive à l’activité antérieure ou des troubles particulièrement graves, y compris économiques, dans les conditions d’existence.

Textes officiels : article L. 1142-1 et article D. 1142-1 du Code de la santé publique.

Un premier avis médical peut conclure qu’aucun geste fautif n’est démontré. Il faut alors vérifier expressément si les critères de la solidarité nationale sont réunis. L’expertise doit répondre séparément à la faute, à l’infection nosocomiale, à l’accident non fautif et au défaut d’information.

Une faute partielle peut coexister avec un aléa : retard de prise en charge d’une complication, surveillance insuffisante ou information défaillante. La répartition entre assureur et ONIAM dépend alors de l’imputabilité de chaque conséquence.

La CCI offre une voie amiable sans frais de saisine lorsque les critères de gravité paraissent atteints. Elle organise généralement une expertise puis rend un avis sur le fondement et le payeur. La voie juridictionnelle reste possible selon la stratégie, l’urgence, les contestations et la nature publique ou privée de la prise en charge.

1. obtenir le dossier médical complet ;
2. faire établir une chronologie ;
3. vérifier les seuils avant la saisine ;
4. préparer l’expertise avec un médecin-conseil de victime ;
5. contrôler l’offre poste par poste.

Lorsque les conditions sont réunies, l’offre doit réparer les conséquences imputables : déficit fonctionnel temporaire et permanent, souffrances, aide humaine, dépenses de santé, pertes professionnelles, incidence professionnelle, aménagements, préjudices d’agrément, esthétique, sexuel et d’établissement, ainsi que les préjudices des proches selon la situation.

Cette qualification détermine le débiteur, les conditions de gravité, la mission d’expertise et l’orientation vers la CCI, l’ONIAM ou la juridiction compétente.

Cette analyse complète la page de référence sur l’accident médical.