Maître Lionel SARFATI
Dommage corporel à Marseille
Défense exclusive des victimes
Accident du travail : modèles CPAM et checklist faute inexcusable
Trois outils prêts à personnaliser pour déclarer l’accident lorsque l’employeur refuse, contester le taux CPAM et réunir les preuves de prévention.
Rédigé par Maître Lionel SARFATI, avocat au Barreau de Marseille depuis 2011 · Mis à jour le 11 août 2026
Trois modèles pour sécuriser un dossier d’accident du travail
Ces modèles doivent être personnalisés et envoyés par un moyen permettant de prouver la date. Ils ne remplacent pas l’analyse des délais ni la stratégie propre au dossier.
Déclaration à la CPAM lorsque l’employeur refuse
Objet : déclaration d’un accident du travail survenu le [date]
Madame, Monsieur,
Je vous déclare l’accident survenu le [date] à [heure], alors que j’exécutais [tâche] à [lieu] pour le compte de [employeur].
Les circonstances sont les suivantes : [description factuelle, geste, matériel, personnes présentes]. J’ai immédiatement informé [nom et fonction] le [date] par [moyen]. L’employeur n’ayant pas établi / transmis la déclaration, je saisis directement votre caisse.
L’accident a provoqué les lésions suivantes : [lésions], constatées par [médecin] le [date]. Vous trouverez joints le certificat médical initial, les preuves de l’information de l’employeur, les coordonnées des témoins et les documents utiles.
Je vous remercie d’enregistrer cette déclaration et de m’informer de l’instruction.
[Identité, numéro de sécurité sociale, employeur, adresse, signature]
Pièces à joindre
- certificat initial ;
- arrêt éventuel ;
- message adressé à l’employeur ;
- photographies et attestations ;
- planning, badge ou preuve de présence ;
- identité du tiers responsable.
Recours contre le taux d’incapacité permanente
Objet : recours devant la commission médicale de recours amiable contre la décision du [date]
Madame, Monsieur,
Je conteste la décision notifiée le [date] fixant mon taux d’incapacité permanente à [taux] % à la suite de l’accident du travail du [date].
Cette évaluation ne tient pas suffisamment compte de [limitations, douleurs, séquelles psychiques, perte de force] et de leur retentissement sur mon activité de [métier], qui exige [contraintes précises]. Le médecin du travail a retenu [restrictions / inaptitude] le [date].
Je joins [rapport médical, examens, avis spécialisé, fiche de poste, avis médecin du travail] et sollicite le réexamen de mon taux. Je demande également communication de l’intégralité du rapport médical ayant fondé la décision si elle ne m’a pas déjà été transmise.
[Identité, numéro de sécurité sociale, référence, signature]
Respectez l’adresse et le délai figurant sur la notification. Un courrier générique sans argument médical ni professionnel risque d’être insuffisant.
Checklist de preuve de la faute inexcusable
Danger connu
- DUERP ;
- alertes écrites ;
- incidents antérieurs ;
- CSE ;
- médecin du travail ;
- inspection.
Mesures absentes
- protection collective ;
- EPI ;
- formation ;
- habilitation ;
- maintenance ;
- organisation.
Accident
- photographies ;
- vidéos ;
- témoins ;
- plans ;
- matériel ;
- rapport interne.
Questions à poser
- Le risque figurait-il dans le DUERP ?
- Avait-il déjà causé un incident ?
- Qui avait signalé le danger et quand ?
- Quelle mesure concrète aurait empêché l’accident ?
- La protection était-elle collective avant d’être individuelle ?
- La formation était-elle adaptée à la tâche réelle ?
- Les consignes étaient-elles compatibles avec la cadence et les effectifs ?
Utilisation des modèles
Puis-je déclarer l’accident si l’employeur refuse ?
Oui, le salarié peut saisir lui-même la CPAM dans le délai applicable.
Faut-il envoyer en recommandé ?
Utilisez un moyen permettant de prouver la date et le contenu, selon les modalités de l’organisme.
Le modèle interrompt-il la prescription ?
Pas nécessairement pour toutes les actions. Il faut vérifier la nature exacte de la demande et ses effets.
Dois-je chiffrer le taux demandé ?
Pas sans fondement médical. Il vaut mieux expliquer les erreurs et joindre un avis motivé.
Puis-je obtenir le rapport CPAM ?
Oui, demandez le rapport ayant fondé la fixation du taux selon les modalités applicables.
Les attestations de collègues sont-elles utiles ?
Oui si elles relatent des faits personnellement constatés et respectent les formes requises.
Besoin d’adapter un modèle à votre situation ?
Le cabinet vérifie le délai, les pièces et la voie de recours.